Introducción

El tratamiento polarizante fue un innovador manejo de la cardiopatía isquémica durante el siglo XX, basado en las bases de la entropía y la entalpía que se relacionan con el metabolismo de la célula miocárdica, especialmente con el subendocardio de la pared anterolateral del ventrículo izquierdo. Sin embargo, no aparece en las guías más reciente sobre el manejo de los síndromes coronarios crónicos y agudos de ninguna de las más renombradas sociedades de cardiología del mundo. ¿Por qué?

El tratamiento polarizante

¿En qué consiste?

El tratamiento polarizante consiste en una solución de Glucosa, Insulina y Potasio administrada vía intravenosa durante los eventos agudos de isquemia. Para la isquemia crónica el potasio se adquiere con una dieta rica en el mismo, el manejo con beta bloqueadores (propranolol es el único mencionado en el libro del Dr. Sodi), y tratamiento para los trastornos tiroideos en caso de estar presentes. Este es el manejo de forma resumida que es mencionado en e libro.

La insulina permite la entrada de la glucosa y del potasio a la célula miocárdica. Esto es importante en el miocardio isquémico por dos razones: cambian su metabolismo de preferencial de oxidar los ácidos grasos, a uno glucolítico; y al entrar el potasio a la célula se estabiliza la membrana celular. Durante la isquemia aumenta la entropía dentro del miocardiocito por el metabolismo glucolítico anaeróbico, agotando rápidamente las reservas de energía dentro de la célula, e incrementando las reacciones exergónicas. Esta entropía se manifiesta mediante los cambios en el electrocardiograma característicos de la isquemia: alteraciones de la onda T y del segmento ST. Gracias a que durante la hipoxia miocárdica, como consecuencia de la entropía (e incluso como otra causa) el potasio sale de la célula y el sodio entra (junto con agua, originando edema celular), lo cuál no puede ser compensado por las bombas iónicas normales, y también provoca que el calcio se acumule en el sarcoplasma y la mitocondria. Estas alteraciones iónicas son las que se manifiestan en el electrocardiograma, incluso antes de que la célula tenga daño irreversible.

Cuando la glucosa entra por la acción de la insulina entonces el metabolismo glucolítico produce la energía suficiente para revertir la entropía dentro de la célula. Lo mismo con el potasio, que entra también.

En el contexto de un síndrome coronario agudo, le da estabilidad a la membrana miocárdica, evitando la aparición de arritmias. Y permite retrasar o incluso evitar la pérdida irreversible de células en el borde del territorio de la isquemia. En el contexto del síndrome coronario crónico, el propranolol bloquea las acciones de las catecolaminas cobre el miocardio. ¿Por qué tenemos que bloquearlas? Según el principio del tratamiento polarizante, las catecolaminas producen un aumento del gasto de la energía dentro del miocardiocito, lo que aumenta la entropía. La entropía en la célula se da cuando se consume más energía de la que se produce, y las catecolaminas provocan esto ante un peligro para poder salvar la vida. Pero de forma crónica el agotamiento de las reservas de energía celular solo producen daño. Y lo mismo pasa con un exceso de hormonas tiroideas. Por eso son útiles los beta bloqueadores, limitan los efectos nocivos de la activación simpática crónica. Y el manejo del hipertiroidismo el de alteraciones en la tiroxina.

Este tratamiento se basa por completo en la física termodinámica aplicada a la cardiología. Tuvo muchísima aceptación a mediados y finales del siglo pasado. Fue aceptado por muchas sociedades y estudiado y recomendado en la literatura médica. Pero nunca se probó en grandes estudios al inicio. Aunque el Dr. Sodi Pallares si lo estudio en sus pacientes en el Instituto Nacional de Cardiología.

¿Por qué ya no se recomienda?

Al inicio el tratamiento era prometedor. Pero entonces llegaron los grandes estudios. Y lo que demostraron fue que el tratamiento polarizante no tenía beneficios en reducir la mortalidad ni la morbilidad a largo plazo. E incluso algunos demostraron que tampoco lo hacía en los eventos agudos. Por lo que las guías dejaron de incluirlo en las recomendaciones. Y prácticamente hoy no se utiliza en ninguna práctica cardiológica. El propio libro más importante de la materia, el Tratado de cardiología de Braunwald, dice que esta en desuso.

Las guías AHA, ESC y de la SMC no recomiendan el tratamiento polarizante en sus más recientes actualizaciones. Por lo que se considera una reliquia del pasado. Abandonado por el tratamiento anti isquémico estándar de hoy en día, y la reperfusión temprana por los algoritmos estandarizados hoy en día.

Pero, si ya no esta recomendado, ¿por qué hablo de un tratamiento aparentemente obsoleto?

El futuro

El tratamiento polarizante para la cardiopatía isquémica esta basado en un conocimiento magistral de la fisiopatología de la cardiopatía isquémica, no solo como un estudio a nivel de biología celular, sino combinado con la termodinámica y la biología molecular. Ha sido muy debatido durante décadas, y finalmente se quito como tratamiento al no mostrar beneficios en los grandes estudios.

No es objetivo de este blog el refutar esos estudios, pues cuentan con suficiente evidencia para dar sus recomendaciones. Sin embargo, hay un problema al tener una base fisiológica muy sólida, pero una evidencia estadística en contra. Mi idea para el futuro, con la cual termino esta reflexión, es que el tratamiento polarizante SÍ podría tener un beneficio en algún tipo de población específica, donde sus características les permitan disminuir la morbimortalidad a corto y largo plazo. Para lo cual se requerirían estudios en poblaciones que no se han estudiado lo suficiente.

Aclaro que este tratamiento y esta propuesta para volverlo a estudiar en el futuro no pretende que sea una alternativa a las estrategias de reperfusión actuales. Pretende que sea un complemento en poblaciones que si se beneficien de ello, ya que si bien no ha demostrado beneficios, tampoco ha demostrado efectos negativos, sino neutros sobre la mortalidad. Y de hecho, el metoprolol (un beta bloqueador) si se utiliza en la cardiopatía isquémica aguda y crónica, y también en la insuficiencia cardíaca. Pero no así la solución insulina-glucosa-potasio en los agudos.

En el momento en que ingrese a la especialidad de cardiología basaré mi tesis de doctorado en el tratamiento polarizante, teniendo como objetivo a dos poblaciones que se podrían beneficiar del mismo teniendo en cuenta dos comorbilidades importantes, pero ese es tema para ese futuro. Con esto concluyo mi reflexión de este día.

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