Todos los pacientes hospitalizados tienen riesgo de trombosis, sin embargo, no todos ocupan la misma profilaxis ni la evaluación médica con las mismas escalas. Tratar de simplificar la tromboprofilaxis sería un grave error. El objetivo de este artículo es abreviar, más no simplificar, el como llevar a cabo este procedimiento.
Escala de Padua
Se puede aplicar en pacientes que van a ser sometidos a una cirugía o no. Es la escala más sencilla de todas y evalúa el riesgo de trombosis venosa profunda (TVP) y/o embolia pulmonar (EP). Entre sus desventajas se encuentran que no incluye factores de riesgo específicos para cirugía mayor y neoplasias y carece de una buena sensibilidad para pacientes ingresados en la Unidad de Terapia Intensiva (UTI), ya que es la escala con menos variables.
Indicaciones: Pacientes hospitalizados que van a ser sometidos a cirugía mayor o para tratamiento médico. Especial: Paciente con infección grave que no cumpla criterios para ingreso a la UCI.
| Condición de base | Puntaje |
| Cáncer activo (metástasis en quienes se ha realizado quimioterapia en los últimos 6 meses) | 3 |
| Antecedente de TVP (excluye trombosis de venas superficiales) | 3 |
| Movilidad disminuida por 3 o más días | 3 |
| Trombofilia conocida | 3 |
| Trauma o cirugía mayor reciente en el último mes | 2 |
| Edad mayor a 70 años | 1 |
| Insuficiencia cardíaca o respiratoria | 1 |
| Infarto agudo de miocardio o accidente cerebral vascular (ACV) | 1 |
| Infección aguda y/o enfermedad reumatológica | 1 |
| Obesidad (IMC igual o mayor a 30) | 1 |
| Tratamiento hormonal | 1 |
La profilaxis farmacológica está indicada si el puntaje total es igual o mayor a 4.
La profilaxis no farmacológica consiste en deambulación precoz (primeras 12 a 24 horas posterior a un procedimiento), posición de Trendelemburg y el uso de medias de compresión graduada.
Las compresión neumática intermitente solo esta indicada en muy alto riesgo.
Escala de Caprini
Esta escala es especialmente útil para pacientes que van a ser sometidos a una cirugía mayor, sobre todo si es un procedimiento ortopédico. Utiliza varios ítems que corresponden a factores de riesgo como comorbilidades y cirugías previas o cirugía a realizar. Sus desventajas son dos. Primera, no es útil para pacientes que solo recibirán tratamiento médico. Segundo, es más compleja de utilizar por su gran cantidad de variables que contempla, por lo que, requiere entrenamiento previo para utilizarla.
Indicaciones: Pacientes sometidos a cirugía general, neurocirugía o cirugía ortopédica (especialmente reemplazo de cadera o rodilla).
| 1 punto | 2 puntos | 3 puntos | 5 puntos |
| Edad de 41 a 60 años | Edad de 61 a 74 años | Edad igual o mayor a 75 años | ACV hace menos de 1 mes |
| Cirugía menor | Artroscopia | Antecedente de TVP/EP | Artroplastía programada |
| IMC mayor a 25 | Cirugía mayor abierta con duración mayor a 45 minutos | Antecedente familiar de TVP/EP | Fractura de cadera, pelvis y pierna |
| Edema de miembros inferiores | Cirugía laparoscópica | Factor V de Leiden | Traumatismo raquimedular hace menos de 1 mes |
| Várices en miembros inferiores | Cáncer | Protrombina 20210A | |
| Embarazo o puerperio | Estancia en cama mayor a 72 horas | Anticoagulante lúdico positivo | |
| Abortos recurrentes | Uso de yeso | Anticuerpos anticardiolipina positivo | |
| Uso de anticonceptivos hormonales o tratamiento hormonal | Uso de vía venosa central | Homo- cisteinemia | |
| Sepsis hace menos de 1 mes | Trombocito- penia inducida por heparina (TIH) | ||
| Neumopatía hace menos de 1 mes | Tromboflebitis | ||
| Anomalías en pruebas de función respiratoria | |||
| Infarto de miocardio | |||
| Insuficiencia cardíaca congestiva hace menos de 1 mes | |||
| Inflamación intestinal | |||
| Paciente en cama |
Se clasifica como:
- Riesgo muy bajo: 0 puntos (riesgo menor al 0.5%)
- Riesgo bajo: 1 a 2 puntos (riesgo de 1.5%)
- Riesgo moderado: 3 a 4 puntos (riesgo de 3%)
- Riesgo elevado: 5 o más puntos (riesgo del 6%)
Escala de Wells
A diferencia del resto de escalas que existen, la escala de Wells es utilizada para el diagnóstico de TVP o EP en pacientes sintomáticos. No sirve para tromboprofilaxis, y tiene dos versiones: una para TVP y otra para EP. Su principal ventaja es que que es fácil de implementar en pacientes, incluso en aquellos ambulatorios. Sus desventajas son: requiere criterios clínicos, por lo que es difícil utilizarla en pacientes inconsciente, desorientados y/o cuyos cuidadores o familiares no tienen la información necesaria; o cuyos síntomas sean inespecíficos.
Indicaciones: Pacientes con signos y síntomas de TVP y/o EP como hemoptisis, disnea súbita, síncope, etc.
Escala de Wells para TVP
| Criterio | Puntuación |
| Neoplasia activa | 1 |
| Parálisis o uso de yesos reciente | 1 |
| Inmovilización o cirugía mayor reciente | 1 |
| Dolor localizado en extremidad inferior | 1 |
| Tumefacción en extremidad inferior | 1 |
| Asimetría mayor a 3 cm en el diámetro de los tobillos | 1 |
| Edema con fovea en la pierna afectada | 1 |
| Venas superficiales dilatadas | 1 |
| Diagnóstico alternativo probable | -2 |
Se clasifica como:
- Probabilidad baja: -2 a 0 puntos
- Probabilidad mediana: 1 a 2 puntos
- Probabilidad alta: Más de 2 puntos
Escala de Wells para EP
| Criterio | Puntaje |
| Síntomas de TVP: Edema, dolor a la palpación | 3 |
| Otros diagnósticos son menos probables | 3 |
| Frecuencia cardíaca mayor a 100 lpm | 1 |
| Inmovilización por 3 o más días o cirugía en las últimas 4 semanas | 1 |
| TVP o EP previa | 1 |
| Hemoptisis | 1 |
| Neoplasia maligna | 1 |
Se clasifica como:
- Probabilidad baja: 0 a 1 puntos
- Probabilidad intermedia: 2 a 6 puntos
- Probabilidad alta: Mayor a 6 puntos
Escala IMPROVE
Nos revela el riesgo de sangrado, no de trombosis. Fue especialmente diseñada para pacientes que solo recibirán tratamiento médico. Y permite cierto grado de personalización de la tromboprofilaxis para cada paciente al darnos ambos extremos de las coagulopatías (sangrado de trombosis). Entre sus desventajas se encuentran el que no puede ser utilizada para pacientes quirúrgicos y omite factores de riesgo como las neoplasias.
Indicaciones: Pacientes hospitalizados que recibirán tratamiento médico y tienen enfermedades crónicas.
| Criterio | Puntuación |
| Insuficiencia renal con TFG menor a 60 ml/min | 1 |
| Insuficiencia renal con TFG menor a 30 ml/min | 2.5 |
| INR mayor a 1.5 en pacientes con falla hepática | 2.5 |
| Sexo masculino | 1 |
| Edad de 40 a 85 años | 1.5 |
| Edad mayor a 85 años | 3.5 |
| Cáncer activo | 2 |
| Enfermedad reumática | 2 |
| Catéter venoso central | 2 |
| Hospitalización en UTI | 2.5 |
| Plaquetas menores a 50,000 | 4 |
| Sangrado en los últimos 3 meses | 4 |
| Úlcera gastroduodenal activa | 4.5 |
Interpretación:
- Puntaje menor a 7: Riesgo de sangrado mayor de 0.4% y de cualquier sangrado de 1.5%
- Puntaje igual o mayor a 7: Riesgo de sangrado mayor de 4.1% y de cualquier sangrado de 7.9%
Escala GENEVA (De Ginebra)
Su uso es para evaluar el riesgo de EP exclusivamente, por lo qué es útil para pacientes que tienen alto riesgo de desarrollarla y que presenten síntomas. Sus desventajas son: no tiene utilidad para evaluar el riesgo de TVP, y carece de precisión en paciente sin síntomas de EP.
Indicaciones: Pacientes con síntomas de EP.
| Parámetro a evaluar | Puntaje |
| Edad mayor a 65 años | 1 |
| TVP o EP previa | 3 |
| Cirugía o fractura en el último mes | 2 |
| Cáncer activo | 2 |
| Dolor unilateral de miembro inferior | 3 |
| Dolor a la palpación profunda de miembros inferiores y edema unilateral | 4 |
| Hemoptisis | 2 |
| Frecuencia cardíaca entre 75 y 94 lpm | 3 |
| 1 | 5 |
Interpretación:
- Baja probabilidad: 3 o menos puntos
- Probabilidad intermedia: 4 a 10 puntos
- Probabilidad alta: Más de 10 puntos
Escala UTI SCORE
Como su nombre lo indica, es la escala que se utiliza para pacientes ingresados en la UTI. Además, cuenta con ítems correspondientes a factores de riesgo agudos como el uso de ventilación mecánica. Su principal desventaja es que no es útil para pacientes quirúrgicos. Y es claro que no se utiliza en pacientes fuera de la UTI.
| Predictores de base | Puntuación |
| Historia previa de TVP/EP | 4 |
| Plaquetas mayores a 250,000 al momento de la admisión | 1 |
| Predictores en la hospitalización | |
| Catéter venoso central | 5 |
| Inmovilización intrahospitalaria mayor o igual a 4 días | 4 |
| Ventilación mecánica invasiva | 2 |
| Reducción de la hemoglobina igual o mayor a 9 d/dl | 2 |
| Total máximo de 18 puntos |
Interpretación:
- Riesgo bajo: 0 a 8 puntos
- Riesgo intermedio: 9 a 14 puntos
- Riesgo alto: 15 a 18 puntos
Escala predictiva de Khorana
Khorana es una escala específica para pacientes con cáncer, y sirve para evaluar el riesgo de TVP y EP. No es útil para pacientes no oncológicos. Es especialmente buena para aquellos que reciben quimioterapia.
| Criterio | Puntuación |
| Sitio de cáncer riesgo muy alto: Estómago, páncreas | 2 |
| Sitio de cáncer de riesgo alto: pulmón, vejiga, ginecológico, testículo | 1 |
| Plaquetas previas a quimioterapia igual o mayores a 350,000 | 1 |
| Leucocitos previos a quimioterapia mayores a 11,000 | 1 |
| Hemoglobina menor a 11 previo a quimioterapia o uso de eritropoyetina | 1 |
| IMC igual o mayor a 35 | 1 |
Interpretación:
- Riesgo bajo: 0 puntos (riesgo de 0.8% de trombosis en los próximos 2.5 meses)
- Riesgo intermedio: 1 a 2 puntos (riesgo de 1.8%)
- Riesgo alto: Igual o mayor a 3 puntos (7.1%)
Resumen y secuencia de evaluación
Uso de cada escala:
- Padua: Cualquier paciente hospitalizado (médico o quirúrgico).
- Caprini: Pacientes quirúrgicos (ortopédica, neurocirugía o general).
- Wells: Diagnóstico de TVP o EP en pacientes sintomáticos.
- IMPROVE: Pacientes médicos (sin manejo quirúrgico), evalua el riesgo de sangrado.
- GENEVA: Diagnóstico de EP en pacientes sintomáticos.
- UTI SCORE: Pacientes críticos en la UTI/UCI.
- Khorana: Pacientes oncológicos.
¿Cómo evaluar a los pacientes?
- Llega el paciente a hospitalización: Evaluación inicial con PADUA.
- ¿El paciente tiene cáncer?
- Sí: Escala predictiva de Khorana.
- No: Pasar al paso 3.
- ¿El paciente será sometido a cirugía?
- Sí: Evaluar con la escala de Caprini.
- No:
- Valorar riesgo de trombosis con Padua.
- Valorar riesgo hemorrágico con IMPROVE.
- ¿El paciente ingreso a UTI?
- Sí: Utilizar el UTI SCORE.
- No: Volver a los pasos 2 y 4.
- ¿El paciente comienza con síntomas?
- No: Volver a los pasos 2, 3 y 4.
- Sí:
- Síntomas de EP exclusivamente: Utilizar GENEVA.
- Síntomas de TVP y/o EP: Utilizar escala de Wells.
Conclusión
La valoración del riesgo de cualquier evento tromboembólico es importante para todos los pacientes que van a ser hospitalizados. No importa si tiene alguna comorbilidad o su edad. TODOS los pacientes hospitalizados tiene ya un aumento del riesgo por el simple hecho de estar hospitalizados. Utiliza cada escala según el tiempo de paciente.
El manejo de la tromboprofilaxis será reservado para una futura entrada. Por hoy, aprende como se utilizan las escalas y en que contexto.
Saludos, querido lector@.
Cardio Xavi 