Durante el embarazo y el trabajo de parto ocurren cambios a nivel de todo el organismo, principalmente sobre el sistema cardiovascular y el útero y anexos. Es por ello que hay enfermedades cardíacas que pueden empeorar ante dicha situación. Todo médico debería conocer la clasificación de la OMS, sobre todo los obstetras. Son 5 categorías principales.
Categoría 1: Aquí se encuentran enfermedades que no elevan la morbilidad o la mortalidad respecto a la población general (es decir, la que no tiene cardiopatías). Algunas enfermedades relacionados son alteraciones leves o no complicadas como estenosis pulmonar, PCA y prolapso de la válvula mitral con insuficiencia leve. Ya que no generan alteraciones hemodinámicas significativas durante el desarrollo del embarazo ni durante el parto, de hecho se puede decir que no generan ningún problema. Otro ejemplo son lesiones simples que previamente fueron reparadas con éxito, como CIA tipo ostium secundum, CIV, PCA y Drenaje Venoso Pulmonar Anómalo Total (DVPAN); donde las alteraciones previas no generaron daño en el corazón ni en la circulación que dejaran disfunción residual. Las últimas enfermedades de esta categoría son las extrasístoles ventriculares aisladas o las extrasístoles atriales, ya que un latido adelantado ocasional no modifica el flujo sanguíneo placentario (ni de otros órganos) en lo más mínimo. Lo recomendado para esta categoría es una o dos valoraciones por el cardiólogo clínico durante todo el embarazo, sin necesidad de que sea en hospitales de alta especialidad (siempre y cuando no haya alguna enfermedad extracardíaca que eleve la morbimortalidad).
Categoría 2: El riesgo de mortalidad materna aumenta levemente, pero la morbilidad lo hace de manera moderada. Las enfermedades de este grupo son CIA o CIV no reparadas, tetralogía de Fallot reparada, la mayoría de las arritmias (salvo las extrasístoles aisladas y las taquicardias ventriculares) y un síndrome de Turner sin dilatación aórtica; siempre y cuando estas patologías no tengan complicaciones adicionales (como un síndrome de Eisenmenger para la CIA o CIV). La razón por la que el riesgo no aumenta demasiado es porque, en el caso de las cardiopatías congénitas, no hay hipertensión pulmonar en ese momento y el cortocircuito no altera la circulación sistémica durante el parto. En el caso de las arritmias, salvo que la bradicardia sea sintomática o potencialmente mortal, o una taquicardia no genere inestabilidad hemodinámica, no suelen modificar la circulación durante el parto ni durante los cambios que existen por la adaptación materna durante la gestación. Es por eso que la recomendación es una valoración trimestral por el cardiólogo clínico, sin la necesidad de acudir a hospitales de alta especialidad.
Categoría 2 a 3: La mortalidad materna aumenta de forma intermedia, mientras que la morbilidad lo hace de forma moderada (categoría 2) o grave (categoría 3). Las enfermedades de este grupo son la disfunción ventricular izquierda leve (NYHA clase I), la miocardiopatía hipertrófica, valvulopatías excluidas de la categoría 1, 3 y 4, síndrome de Marfan sin dilatación aórtica, coartación aórtica reparada y el antecedente de un trasplante cardíaco. En el caso de la disfunción ventricular leve y la miocardiopatía hipertrófica el problema viene principalmente durante el parto por los cambios de presión que existen a nivel sistémico y la depleción de volumen que ocurre por la rotura de las arterias espirales del miometrio. Mientras que con las valvulopatías y el síndrome de Marfan lo importante es la alteración valvular y aórtica que pueden generar problemas en el gasto cardíaco y la adaptación al volumen aumentado. Por el lado de la coartación aórtica reparada la alteración importante es la posible hipertensión residual en la parte superior del cuerpo y los efectos sobre la vasculatura pélvica. Por el lado del trasplante cardíaco se sobre todo por la inmunosupresión combinada por los medicamentos y la causada por el propio sistema regulador inmune que existe en la interfaz materno-fetal, así como el no saber como se adaptara el nuevo órgano a las demandas del embarazo. En esta categoría se recomienda la valoración bimestral por el cardiólogo clínico en un hospital de referencia por el obstetra o el especialista en medicina materno fetal.
Categoría 3: La morbilidad incrementa de forma grave, mientras que la mortalidad lo hace de forma significativa. Es el grupo con la mayor cantidad de enfermedades, pero muchas de ellas son poco frecuentes, afortunadamente. El hecho de que la paciente tenga una válvula mecánica la coloca en esta categoría por el incremento de riesgo de fenómenos tromboembolicos, y por la insuficiencia ventricular previa. Otra enfermedad relacionada es un ventrículo derecho comunicado con la circulación sistémica (por tronco arterioso persistente, tetralogía de Fallot, etc,) por la hipoxia que genera a nivel sistémico; así como el antecedente del procedimiento de Fontan (que forma parte de la corrección de un ventrículo único y otras cardiopatías congénitas) sin complicaciones residuales; enfermedades cardíacas congénitas cianóticas no reparadas (como la tetralogía de Fallot, atresia pulmonar, transposición de los grandes vasos, etc.) u otras cardiopatías congénitas complejas (como la anomalía de Ühl); la insuficiencia ventricular izquierda moderada (NYHA clase II), el antecedente de miocardiopatía peripartum sin complicaciones residuales (90% de estos casos), estenosis mitral moderada o aórtica grave asintomática, dilatación aórtica de 40 a 50 milímetros de diámetro o cualquier taquicardia ventricular. Las enfermedades de esta categoría ponen en peligro significativo a la madre y al producto porque las alteraciones hemodinámicas son severas, sobre todo al momento de parto por la depleción de volumen, y en el embarazo por los cambios de presión y volumen. La atención por parte del cardiólogo clínico debe ser mensual o bimestral en un hospital de alta especialidad, y controlar ampliamente las enfermedades de la paciente debe ser prioridad.
Categoría 4: Tanto la morbilidad como la mortalidad aumentan de forma grave respecto a la población general. La atención por parte del cardiólogo clínico consiste inicialmente en contraindicar el embarazo a las pacientes, o en caso de que se produzca recomendarles el interrumpirlo pero siempre respetando el principio de autonomía de la paciente y sin intentar influir en su decisión por cualquier motivo. En caso de que la paciente decida continuar con el embarazo la conducta a seguir es la valoración mensual por parte del cardiólogo clínico en un hospital de alta especialidad, con una coordinación muy cercana con el especialista en medicina materno fetal. Las enfermedades de esta categoría comprometen severamente la función cardiovascular, y son: Hipertensión arterial pulmonar (sin importar el grado de severidad), la disfunción ventricular izquierda grave (clases III o IV de la NYHA, o con una FEVI igual o menor al 30%), el antecedente de miocardiopatía peripartum con complicaciones residuales (el 10% de los casos de esta miocardiopatía), la obstrucción grave del infundíbulo ventricular izquierdo (por ejemplo por una miocardiopatía hipertrofica obstructiva severa), una dilatación aórtica severa (más de 50 milímetros de diámetro), una coartación aórtica severa o el antecedente del procedimiento de Fontan con complicaciones residuales. Cualquiera de estas enfermedades deben ser manejadas de forma adecuada por el cardiólogo, y estar presentes en la consulta de cualquier mujer en edad reproductiva en la que se sospecha de un embarazo, o cuya consulta es porque busca orientación para poder embarazarse.
Tras explicar las cardiopatías en el embarazo, les pregunto a todos los que desean dedicarse a cardiología y odiaron la obstetricia o la pediatría, ¿enserio creen que el ser cardiólogo los salvará de ver mujeres embarazadas? Pues la realidad es todo lo contrario, los cardiólogos clínicos deben de conocer el como manejar las cardiopatías en las mujeres embarazadas, y el como orientar a las pacientes en edad reproductiva sobre este tema. Es algo raro que un cardiólogo se involucre en estos temas con sus pacientes, ya sea porque creen que no les compete, o porque no saben como hacerlo. Pero el objetivo de este blog en especifico es invitarlos a todos a cuidar de las mujeres en edad reproductiva o que ya estén embarazadas, y si tienen una cardiopatía el saber orientarla para tomar las mejores decisiones y optimizar los buenos resultados para cada una de ellas. No por nada la tasa de mortalidad materna es un indicador del nivel del sistema de salud de un país.
Cardio Xavi 