Durante el embarazo ocurren cambios en el organismo de la mujer que aumentan el riesgo de sufrir trastornos tromboembólicos en el último trimestre y durante el puerperio (las 12 semanas posteriores al parto). Es por ello que es importante conocer otros factores de riesgo que predisponen a esto, y como actuar ante ellos para prevenir complicaciones para la madre y el producto.
Para crear coágulos sanguíneos se requieren de proteínas y células, las proteínas son los factores de coagulación y las células son las plaquetas. A lo largo del periodo gestacional aumentan la cantidad de factores de coagulación como medida de seguridad ante el parto, para evitar perder más sangre de la que se debería. Sin embargo, ante otros estímulos esta medida de seguridad resulta contraproducente, ya que se generan coágulos sanguíneos (trombos) cuando no deberían formarse y pueden migrar hacia otros órganos, generando isquemia, y es cuando se conocen como émbolos. Otro aspecto importante es la estasis venosa en la pelvis y los miembros inferiores que ocurre en las embarazadas. El útero grávido comprime a la vena cava inferior, disminuyendo el paso de sangre, de modo que la velocidad del flujo venoso en las venas de este sistema sean del 50% o menores del que hay normalmente. El peligro del estancamiento sanguíneo se puede entender mediante una analogía: En un río que fluye constantemente, cualquier elemento que contenga se va a estar moviendo con la corriente, sin mayor problema; mientras que si el flujo se detiene o disminuye el contenido va a hundirse y estancarse, obstruyendo el flujo del resto de agua. En el caso de la sangre lo que se estanca son principalmente células como plaquetas o glóbulos rojos, que incrementan la viscosidad de la sangre, haciéndola más espesa y vulnerable a coagularse. Durante el parto se rompen los vasos sanguíneos que conectan con la placenta, las arterias espirales, y se activa al sistema de coagulación para contener la pérdida sanguínea. En algunos casos la amplificación y propagación de esta hemostasia primaria termina alterando el equilibrio corporal y en lugar de solo prevenir hemorragia obstétrica, altera vasos sanos.
Una vez que la sangre venosa se detiene por un trombo (trombosis venosa) se empieza a acumular sangre con baja saturación en oxígeno y alta de CO2, haciendo que los tejidos empiecen a sufrir por hipoxia. Esta hipoxia y sus consecuencias es la responsable del dolor que causa la TVP, y el estancamiento de sangre venosa la que genera otras manifestaciones clínicas como el edema y las úlceras. En el caso de que el trombo se desprenda y viaje hacia el pulmón (embolia pulmonar) será el parénquima pulmonar quien sufra, pero no por estancamiento venoso. Sino porque la sangre eyectada por el ventrículo derecho no puede fluir hacia los capilares pulmonares, y por ende no se genera intercambio gaseoso, lo que genera disnea. Pero además el tejido pulmonar comienza a infartarse y a sufrir alteraciones por aumento del espacio muerto anatómico, con consiguiente alteraciones del ventrículo derecho que llevan a falla cardíaca. En las mujeres embarazadas esto condiciona un aumento de la morbimortalidad de manera muy significativa.
El cuadro clínico de los trastornos tromboembólicos incluye a signos de dificultad respiratoria como: disnea y dolor torácico de inicio súbito. Y otros signos en miembro inferior como el signo de Hommans (dolor a la dorsiflexión forzada del pie, por efecto de la bomba muscular), el signo de Olow (dolor a la palpación profunda del tríceps rural) y el signo de Pratt (red venosa colateral visible del miembro inferior). También puede verse taquipnea, taquicardia, edema maleolar, piel fría del miembro inferior, hemoptisis y datos de choque.
En la población general se utilizan los criterios de la escala de Wells para el diagnóstico de TVP y EP, así como los valores del dímero D y una ecografía de la vena femoral, y en algunos casos una gammagrafía de perfusión/ventilación, angio TAC pulmonar y radiografía de tórax. En las mujeres embarazadas se ha creado el algoritmo YEARS ocupando lo siguiente: 3 de los criterios de la escala de Wells, los valores serios del dímero D y la ecografía de vena femoral como elementos principales. Este algoritmo es sencillo y es la mejor herramienta para valorar a las mujeres con sospecha de esta patología, acelerando el diagnóstico y el tratamiento.
El tratamiento de la mujer embarazada varía ligeramente respecto de la mujer no embarazada porque algunos fármacos anticoagulantes están contraindicados por la FDA por sus efectos negativos sobre el feto. Se prefiere el uso de las heparinas (sobre todo la enoxaparina) por sobre cualquier anticoagulante oral (tanto antagonistas de la vitamina K como los directos de II y X).
Actualmente se encuentra la escala de Wells y el algoritmo YEARS en aplicaciones digitales como MedCalc o IDoctus, dándonos ventaja para manejar a estas pacientes.
Cardio Xavi 