Introducción

Es bastante conocido que hay bacterias que pueden provocar infecciones cardíacas. Y también que hay virus que lo hacen, lo cual fue bastante frecuente durante la pandemia por COVID-19 e Influenza. Incluso es de conocimiento general que hay parásitos que provocan daño cardíaco como la conocida enfermedad de Chagas o la triquinosis. Pero pocos saben que el corazón también puede ser infectado por los temibles hongos. El corazón no es una excepción a ninguna clase de enfermedad, y tampoco suele salir ileso después de una infección. Hoy desmontaremos el mito hablando sobre los hongos conocidos que pueden producir inflamación cardíaca (Carditis). Al final de la entrada habrá un anexo con una tabla elaborada por el autor que incluye todos los hongos de importancia médica que están considerados en el plan de estudios 2010 de la facultad de medicina de la UNAM, para todo aquel interesado en la micología en general.

Todas las imágenes que se ocuparon fueron tomadas de la página del CDC. Link en la primera referencia.

Micosis que causan carditis

Endocarditis infecciosa

El endocardio es la capa del corazón más delgada de todas, y aquella que cubre la parte interna del corazón en contacto directo con la sangre. Es especialmente vulnerable a infecciones aquel endocardio que recubre a las válvulas cardíacas, sobre todo el endocardio de la fibrosa mitro-aórtica (que es la única región avascular del corazón). Para diagnosticar a la endocarditis infecciosa se utilizan los criterios de Duke modificados (criterios de Durak). El cual incluye a criterios por ecocardiografía, clínicos y de laboratorio que son consecuencia de la formación de colonias («vegetaciones») de microorganismos, abscesos, e incluso pequeños trombos. El tratamiento de toda endocarditis es por vía intravenosa. Los antibióticos deben ajustarse al microorganismo causal una vez se identifique. Pero en el caso de los hongos se cambia a un antifúngico intravenoso de alta potencia. Aunque suelen requerir cirugía. La mortalidad en general de endocarditis fúngica es de más de 70%. Con esto en mente, revisemos a los tres principales hongos que producen endocarditis infecciosa.

Candida spp.

El hongo más conocido de todos, famoso por sus infecciones en las uñas, «onicomicosis», y la vulvovaginal. Este microorganismo forma parte de la microbiota normal de la vagina y la boca, y se mantiene como un comensal durante la mayor parte de la vida de una persona. Cuando se altera la función inmunológica del cuerpo el hongo puede reproducirse de forma descontrolada y en zonas donde no lo hace con normalidad, como el esófago o la sangre (candidemia). Para llegar al corazón se requiere de esta ultima, el hongo puede entrar al tracto sanguíneo por cualquier lesión en mucosa o piel, pero la más común es por el uso de drogas intravenosas, como la heroína, con lo que penetra en las venas del antebrazo y viaja hasta el corazón. En una persona sana el hongo sería eliminado de la sangre sin problema, incluso aunque llegue al corazón no podría formar una colonia. Es aquí cuando vienen los dos factores más importantes para desarrollar endocarditis, el primero (y ya mencionado) es la supresión de la función inmunológica, con lo cual el hongo no es eliminado de la sangre de manera normal. El segundo es la presencia de lesiones en las válvulas cardíacas y/o la presencia de material protésico. Las lesiones permiten que los hongos se unan a ellas y puedan establecer una colonia, al igual que el material protésico. Además de unirse con facilidad, estas superficies se llenan de microtrombos, que pueden proteger al hongo de la acción de las células del sistema inmune, y de fármacos incluso. Una vez establecida la colonia, esta crece formando las vegetaciones con la que se protege de los elementos ya mencionados. Esto aplica para los tres hongos, pero es más importante en la cándida porque provoca más del 50% de todas las endocarditis fúngicas, y porque es el único de ellos que es parte de la microbiota del ser humano.

Si hablamos propiamente de los distintos factores de virulencia de la cándida, encontramos en primer lugar las adhesinas, que le permiten adherirse, valga la redundancia, a la pared del endocardio. Una vez en la pared del corazón entran en juego sus enzimas como la aspartilproteínasa, peptidasas, proteasas, hemolisinas, fosfolipasa, hialuronidasa y esterasas, con las cuales daña al tejido circundante a la colonia para que puedan expandirse en el. Las hemolisinas degradan a los eritrocitos que se encuentran en los microtrombos que cubren y se fusionan con las colonias. La hialuronidasa daña al tejido conectivo, importante para producir insuficiencias valvulares. Las peptidasas, proteasas y la fosfolipasa B1 permiten dañar al tejido endocárdico y miocárdico. Conforme va creciendo la colonia, las seudohifas del centro de la misma, y más cercanas al endocardio dañado, se vuelven prácticamente inmunes a las células del sistema inmunitario del huésped, ya que no pueden ser alcanzadas por ninguna de ellas. Estas vegetaciones eventualmente pueden alterar el funcionamiento valvular ya sea con estenosis o insuficiencia. Pueden dañar al sistema de conducción por invasión del tejido generando bloqueos de la conducción. Y forman abscesos en el miocardio subyacente. La respuesta inmune que generan los hongos es del tipo Th17 por los beta-glucanos de la pared celular del hongo.

Para el diagnóstico de endocarditis infecciosa por candida se requieren hemocultivos positivos para el hongo. Para determinar la especie exacta de cándida se ocupa el medio CHROM-Candida. Una vez hecho el diagnóstico de endocarditis fúngica por candida, se procede al tratamiento. Casi siempre requerirá de cirugía para eliminar las vegetaciones y reparar las válvulas dañadas o drenar abscesos miocardios. A la par de la cirugía se deben de dar antifúngicos intravenosos para la infección, tratamiento que dura mínimo 6 semanas. El antifúngico más utilizado es la anfotericina-B.

Aspergillus spp.

Puede llegar a la sangre principalmente a partir de un foco de infección pulmonar, desde el cual se disemina hacia el corazón. Sus factores de virulencia son principalmente toxinas, pero también daña al corazón por invasión directa. El diagnóstico de endocarditis fúngica por aspergillus requiere de hemocultivos positivos para el hongo, o negativos para otros microorganismos y con la sospecha de que el hongo está involucrado. Este hongo se sospecha en pacientes inmunosuprimidos, ya que es la segunda micosis oportunista más frecuente del mundo, después de la candida. Además se sabe que esta presente en entornos cercanos a construcciones, demoliciones, granjas de alimentos en granos como el maíz, y en lugares de mucha humedad. Si se sospecha de el, entonces se puede realizar un cultivo en medios SDA o PDA sin antibióticos, ELISA, PCR, MALDI-TOF, etc. Y una vez que se tiene el diagnóstico etiológico se procede al tratamiento. Se prefiere dar voriconazol intravenoso para tratar esta forma de endocarditis, y, al igual que en la candidiasis cardíaca, la mayoría de casos requerirán cirugía también.

Histoplasma spp.

Este hongo puede provocar infecciones pulmonares autolimitadas (incluso asintomáticas) en personas inmunocompetentes. Vive principalmente en sitios húmedos ricos en nitrógeno como las cuevas con guano de murciélago o minas. Es endémico de América, estando presente en casi todos los países centroamericanos, en el sur y noreste de México y otras partes de América del sur. Su papel en la endocarditis se reserva para pacientes inmunosuprimidos (casi siempre aquellos que tienen VIH en fase de SIDA, aunque puede afectar a trasplantados, alcohólicos, tratados con corticoides, o que tienen leucemias o linfomas), donde el hongo puede diseminarse por la circulación hacia todo el cuerpo y alcanzar al corazón. Para el diagnóstico se requiere tener la sospecha con base en las zonas endémicas, las actividades de riesgo y la inmunosupresión. Con eso en mente se pueden solicitar pruebas para diagnosticar la endocarditis por histoplasma con PCR, serología, cultivos en SDA o biopsias de tejido. Una vez con el diagnóstico, el tratamiento es el paso siguiente. Teniendo en cuenta que casi todos los que tienen formas extrapulmonares de histoplasma son pacientes con SIDA, el tratamiento antirretroviral debe implementarse para mejorar la respuesta inmune del propio paciente. La cirugía sigue siendo un manejo complementario en la mayoría de los pacientes. Y como es obvio, el tratamiento intravenoso por 6 semanas debe ser indicado inmediatamente, anfotericina B es el más indicado, aunque otros azoles intravenosos también pueden considerarse.

Pericarditis aguda

Es la inflamación de la capa externa del corazón, la cual esta compuesta principalmente por una hoja serosa interna de tejido conectivo y adiposo que forma una cavidad con líquido para limitar la fricción del corazón durante cada latido, y una hoja fibrosa externa que fija al corazón a la columna vertebral, al esternón y al diafragma. Usualmente las infecciones llegan al pericardio por diseminación de focos adyacentes al mismo, como uno hepático o pulmonar, pero también puede ser por medio de la sangre (el pericardio es irrigado por ramas de la arteria torácica interna y de las frénicas superior e inferior). Sea como sea una infección en el pericardio usualmente es menos peligrosa que una endocarditis, y su manejo casi siempre es farmacológico. El diagnóstico de pericarditis aguda requiere que se cumplan mínimo 2 de 4 criterios: 1) Frote pericárdico a la auscultación, 2) Estadios de Spodick en el electrocardiograma, 3) Dolor torácico pleurítico o similar, 4) Evidencia de derrame pericárdico. Con el diagnóstico de pericarditis aguda se procede a hacer el diagnóstico etiológico, el cual dependerá de los factores de riesgo del paciente. Para todos los hongos es importante recordar la inmunosupresión, el uso de drogas intravenosas, antecedentes geográficos y que el cuadro clínico puede ser más agresivo que uno viral o bacteriano. El tratamiento para todas las formas de pericarditis aguda requerida de AINEs (aspirina a dosis altas principalmente), colchicina, y reposo. En algunos casos requerirá de pericardiocentesis si hay un derrame significativo o taponamiento cardíaco, e incluso cirugía de ser recidivante.

Candida spp., histoplasmosis, y Aspergillus spp.

Ya se explicaron en la sección de endocarditis, lo único que queda por agregar en este apartado es que son menos comunes como etiología de pericarditis. La cirugía es, también, menos frecuente en pericarditis que en endocarditis.

Mucormicosis

El hongo más agresivo de todos los que pueden infectar al corazón. Es famoso por su forma rinocerebral en pacientes diabéticos con mal control, donde la mayoría requieren cirugía incluso. Como anécdota personal, cuando rote por el Hospital General de México, en el año 2023, en el servicio de otorrinolaringología tuve la oportunidad de entrar a ver una cirugía de reparación de una paciente con mucormicosis, que lamentablemente perdió el ojo, casi toda la mejilla y una parte del paladar por este hongo. No puedo poner las fotos de la tomografía porque no cuento con el consentimiento de la paciente, pero puede decir que parecía la mascara de Ghostface. Este hongo es ubicuo, pero como todos los de esta lista, es oportunista. Nunca produce enfermedad en el ser humano a menos que tenga alguna inmunosupresión, y los hongos de esta especie son, por así decirlo, fanáticos de diabéticos mal controlados. Les encanta la glucosa para reproducirse, y no hay mejor fuente de ello entre los humanos que los individuos diabéticos. La letalidad de cualquier infección por este hongo es del 95% o más. La forma en la que llega al pericardio es por la sangre, en un paciente con neutropenia, trombocitopenia, hiperglucemia (incluso cetoacidosis diabética) y algún cáncer hemático. Con estas condiciones la espora que llega a la cavidad nasal se une al epitelio y desde allí invade a los vasos sanguíneos, donde los ocluye y produce microinfartos. Ya en la sangre es capaz de viajar a cada órgano, donde los daña ya sea con invasión directa del tejido o produciendo microinfartos. El diagnóstico es con examen directo de las secreciones. Y el tratamiento consiste en desbridamiento quirúrgico intensivo, oxigenación hiperbárica, control glucémico y remisión de la cetoacidosis y antibióticos intravenosos. Para el pericardio es exactamente lo mismo, pero se debe recordar que más del 95% de los casos terminaran en muerte.

Coccidiodomicosis

Estos hongos son endémicos del continente americano, especialmente el sur de Estados Unidos, el Norte de México y toda Centroamérica y Sudamérica. Viven en climas cálidos, y donde los suelos son pobres en otras especies de hongos, por lo que pueden crecer sin competencia, así como donde hay lluvia abundante. Pero el principal factor de riesgo para adquirir esta enfermedad es ocupacional: mineros, albañiles, campesinos, inmigrantes o soldados. Todo comienza de dos formas distintas: inhalación de las esporas (95-98%), o traumatismo cutáneo con inoculación de las esporas. Es un hongo que puede digerir tejidos con sus enzimas ureasa, elastasa y colagenasa. Cuando se presenta por vía pulmonar solo es sintomática del 25 al 40%, con un cuadro conocido como «Fiebre del Valle«. Cuando es cutánea inicia como un cuadro de chancro en el sitio de inoculación, linfagitis (inflamación en el trayecto de los vasos linfáticos) y adenitis (inflamación de nodos/ganglios linfáticos). Solo se disemina a partir de esos dos sitios en pacientes inmunodeprimidos, ancianos o mujeres embarazadas. Con lo cual puede llegar al pericardio y producir el cuadro de pericarditis, pero usualmente lo hace con datos de meningitis y artritis. El diagnóstico se hace con examen directo o biopsia de tejido donde se ve un dato patognomónico: esférula con endosaras (ver imagen). De ser necesario puede realizarse también con ELISA, PCR, cultivo (relativamente más rápido que con otros hongos) o intradermorreacción. Una vez teniendo el diagnóstico se procede al tratamiento con anfotericina B intravenosa.

Blastomicosis

Micosis extremadamente rara. En México solo hay descritos seis casos en total, y todos comparten un antecedente: viajar (o haber vivido) en la zona endémica, que es el Este Medio de Canadá, el valle entre los ríos Ohio y Misisipí, y estados como Wisconsin (zona hiperendémica), Illinois, Arkansas, Kentucky y Misisipí. Aunque, también hay zonas endémicas en el centro-este de África, Israel, Polonia y en el norte de la india. Requiere de mucha humedad y un pH de 6 a 6.5. Vive en muchas plantas, e incluso es considerado como una ETS, aunque su principal vía de entrada al cuerpo del ser humano es pulmonar o por traumatismos cutáneos. A partir de los focos primarios puede diseminarse a diversos órganos. Sus principales factores de virulencia son su melanina, que dificulta su degradación y su dimorfismo térmico con lo cual adquiere mayor capacidad de infectar al humano. Otros factores son sus enzimas: ureasa y proteasa para invadir tejidos, y su pared con galactomananos que le dan estabilidad. Para poder diseminarse se requiere de inmunosupresión, y lo hacen por vía sanguínea o linfática. Para su diagnóstico se requiere examen directo, donde se observa la imagen característica de un blastoconidio monogemante de pared gruesa y refringente (madre e hija de casi el mismo tamaño). Aunque también se cuenta con cultivos y pruebas inmunológicas. El tratamiento es con anfotericina B.

Miocarditis

Para finalizar, la miocarditis es la inflamación de la capa más gruesa del corazón: el miocardio. Hecha principalmente por el músculo que le permite latir al corazón, y algo de tejido conectivo donde transitan los vasos sanguíneos que irrigan a las fibras musculares. Hay cuatro principales formas en la que cualquier miocarditis puede presentarse: A) Asintomática, B) Similar a un síndrome coronario agudo, C) Insuficiencia cardíaca (incluso fulminante) o, D) Pericarditis. Para el diagnóstico de miocarditis se ocupan los criterios de Lewis-Lake por resonancia magnética. Y el tratamiento es el estándar de falla cardíaca más el indicado para la etiología de la misma. Los hongos que pueden provocar miocarditis son la histoplasmosis diseminada (lease la sección de pericarditis), neumocistosis (micosis que es considerada como definitoria de SIDA), y aspergilosis (lease las dos secciones previas).

Neumocistosis

Es un hongo ubicuo, que solo afecta a personas inmunodeprimidas, principalmente por VIH en fase SIDA. El 95% de los casos comienzan como neumonía por este hongo, desde donde puede diseminarse a cualquier órgano, incluyendo el corazón. La serología es una buena opción para el diagnóstico del hongo, junto con el conteo de linfocitos T CD4 y, si el paciente no esta diagnosticado con VIH previamente, la prueba ELISA de cuarta generación. El tratamiento estándar es el antirretroviral, y trimethoprim-sulfametoxazol por 21 días. Esta forma no es tan agresiva como la miocarditis por aspergillus e histoplasma.

Conclusión

Las micosis son temas un poco marginados en las escuelas de medicina, principalmente por su rareza. Fuera de la candidiasis, la mayoría de hongos no son conocidos siquiera en la cultura popular, con excepción claro del Cordyceps. Y es allí donde esta el peligro, porque el médico no puede diagnosticar lo que no conoce, y no puede tratar lo que no diagnostica. Estas enfermedades son raras, personalmente no conozco un caso de carditis fúngica de cualquier etiología. Pero sé que existen, atento por si algún día me toca resolver este problema. Los hongos son fascinantes, dentro de la microbiología son los más hermosos en sus distintas formas microscópicas o cultivos, pero también son los más peligrosos por pasar desapercibidos. Ahora que has concluido la lectura de esta entrada, tienes una herramienta más para atender a futuros pacientes. Te dejo mi tabla de micología para que la utilices, y desde luego bibliografía por si quieres saber más del tema. Gracias por leer, saludos querid@ lector.

Anexo – Tabla de micología médica

Bibliografía:

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